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            【必看干貨】臟腑辨證----被我們忽略的肺陽虛!

            2017-05-21  ZHENGNS331


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            導讀:臟腑辨證是中醫基礎理論之一部分,有著悠久的歷史和比較完整的體系。五臟辨證中有陰陽、表里、寒熱、虛實之綱,但就肺陽虛而言,歷代醫家很少論及,皆以肺氣虛、肺陰虛居多。現代中醫教材及有關專著中關于肺陽、肺陽虛及肺陽實的闡述也基本處于空白。有鑒于此,小編覺得必應存心探索,因其無論在理論上還是在臨證中都具有實際意義。 


            1. 肺陽及肺陽虛的客觀存在性

            首先,中醫理論認為,任何事物和現象都具有陰陽兩種不同屬性,正所謂“孤陰不生,獨陽不長”,陰和陽是相互依存、互根互用的,任何一方都不能脫離另一方而單獨存在。《素問·保命全形論篇》曰:“人身有形,不離陰陽”;《類經圖翼·陰陽體像論》曰:“陰無陽不生,陽無陰不成”;近代醫家陳良夫亦言:“陰陽永相抱而不離”。因此從陰陽理論上,五臟之中,不能只有心陰心陽、腎陰腎陽、脾陰脾陽、肝陰肝陽,有肺陰而無肺陽。在病理方面:陰陽不論是偏盛還是偏衰,都有一定的相對性。五臟中有陰虛就要有陽虛。因此,肺陽及肺陽虛證的存在是客觀的,這就是生理上“陰陽互根”規律的必然。

            其次,通覽明清以前之醫著,凡談到人體陽氣,皆重在“脾陽”、“腎陽”,間或有涉及“肺陽”者,亦未有明確提出,僅在某些論述中隱含而已。《素問·湯液醪醴論篇》曰:“其有不從毫毛而生,五臟陽以竭也……五臟已布,疏滌五臟”;《素問·經脈別論篇》亦曰:“合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”,其中“五陽”、“五臟陽”當內涵肺陽。

            《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈治》中“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數。所以然者,以上虛不能制下故也”;“此為肺中冷,心眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之”。《醫宗金鑒》注云:“所以然者,以上焦陽虛,不能約制下焦陰水,下焦陰水上泛而吐涎沫,用甘草干姜湯以溫散肺之寒飲也”。以上所說的“肺中冷”、“上焦陽虛”,提法不同,其義則一,都已有肺陽虛之端倪,誨人以義求其名,以方測其證。

            《千金要方·卷十七·肺臟》載:“病苦少氣不足以息,嗌干不津液,名曰肺虛冷也。肺臟虛冷,陽氣不足,津液不化,不能上承,咽喉失潤,故少氣不足以息,嗌干不津液”。察其證,推其理,毋庸置疑,可斷為肺陽虛。唐《大明本草》最早明確提出肺胃陽氣不足之說,指出“人參治療肺陽氣不足”。

            至明清時期,受當時社會環境的影響,則更鮮有論及肺陽者,反而提出“肺喜潤惡燥”之觀點。明代張景岳在《景岳全書·咳嗽篇》中指出“肺屬金,為清虛之臟,凡金被火刑則為嗽,金寒水冷亦為嗽”,所謂金寒水冷,指的是肺腎虛寒,即肺腎陽虛。后隨著鴉片的禁絕和肺癆發病率的日益減少,陽虛痰飲之疾漸次增多,醫家認識到肺陽的存在。清代醫家唐容川在《血證論》中說:“心肺之陽宣,如日月一日”;“肺陽布護,陰翳自消,一切寒怯虛悸之癥自除”;“咳喘之病,多屬肺腎之陽俱虛”;“失血之人,多是陰虛火旺……亦有一二屬肺經虛寒者”;“若肺腎之陽俱虛,元氣不支,喘息困憊者,則宜用保元湯加五味子”。

            近代醫家蒲輔周明確提出:“五臟皆有陰陽”;“五臟皆有陰虛陽虛之別,肺陽虛,則易感冒,固衛氣虛,抵抗力弱”。蒲氏不僅扼要地概括了五臟皆有陽虛陰虛的病理變化的正確論斷,而且特定指出“肺陽虛”這個獨立的概念,這不正好揭示了單是肺氣虛、肺陰虛局限病理變化的片面性嗎?

            可見,肺陽虛并不源出一家,此僅擇幾家說明而已,這些提法將對更全面深入的揭示這個被忽略的病證起到積極作用。

                2. 肺陽虛證治

                2.肺陽虛的診斷要點

            主證:①久咳,聲低氣怯,痰涎清稀,日痰量在100 ml以上,或夜間及清晨咯痰50ml以上。②喘息,氣短。③背畏寒。④舌質淡,舌體胖邊有齒痕,或舌質暗淡,苔薄白或白潤。⑤脈虛弱無力,或沉遲無力,或遲緩。

            次證:①反復感冒,畏寒,自汗。②面色?白或顏面虛浮。③胸部憋悶。

            診斷條件:主證中①、③為必備,加上主證一項或次證兩項即可診斷為肺陽虛證。

                2.肺陽虛的分型

                根據病因和兼證將肺陽虛證細化為:①寒邪襲肺,②寒飲伏肺,③肺陽不足,表衛不固,④肺陽虛衰,⑤脾肺陽虛,⑥肺腎陽虛等。

                2.3 肺陽虛的治療

            在治療上,溫補肺陽是治療基本大法,治當病證結合,同時佐以辛開苦降和滋潤之品,辛開苦降以助肺宣肅,滋潤以陰中求陽,防辛溫壯陽化火生燥。常用藥物有干姜、附子、五味子、細辛、桂枝、巴戟天等。但因肺陽虛的形成原因、病理機制及證候表現各異,故治療時必須結合他臟相應癥狀表現,進行分型論治才能取得滿意療效。

            常見有以下幾種證型:

            ①寒邪襲肺:癥見咳喘氣急,胸部脹悶,痰多稀薄色白,兼有頭痛,惡寒,或伴發熱無汗,苔薄白,脈浮緊。

            治法:宣肺散寒

            選方:麻黃湯加味

            ②寒飲伏肺:癥見咳逆喘滿不得臥,咳吐涎沫量多,經久不愈,甚則面浮跗腫。或平素伏而不作,每遇寒即發,舌苔白滑或膩,脈浮緊。

            治法:溫肺化飲

            選方:小青龍湯加減

            ③肺陽不足,表衛不固:癥見汗出惡風,稍勞尤甚,易于感冒,體倦乏力,面色少華,苔薄白,脈細弱等。

            治法:益氣溫陽固表

            選方:玉屏風散加味(方中黃芪補肺之陽氣,張錫純認為黃芪有補肺陽的作用。)

            ④肺陽虛衰:多由于久咳不愈,肺氣耗傷累及肺陽。癥見咳吐涎沫,其質清稀量多,短氣不足以息,頭眩神疲乏力,食少,形寒畏冷,小便數或遺尿,舌質淡,脈虛弱等。

            治法:溫肺化痰

            選方:甘草干姜湯合六君子湯或溫肺湯加減

            ⑤心肺陽虛:心肺陽氣不足,缺乏動力,見心悸氣短,胸悶,咳嗽少氣,氣喘而促,動則尤甚,畏寒肢冷,自汗易感冒,面色?白,痰飲水腫,甚則口唇青紫,胸痛,舌質黯淡,苔白,脈沉細弱或澀或結代。心肺陽虛證常見于“咳嗽”、“喘證”、“心悸”、“胸痹”、“虛勞”等疾病中。

            治法:補肺益心

            方藥:補肺湯合保元湯加減

            ⑥脾肺陽虛:多由脾陽虛累及于肺陽所致,癥見咳嗽氣喘,痰多清稀,氣短乏力,語音低怯,形寒肢冷,食欲減退,腹脹便溏,舌淡苔白,脈沉遲無力。

            治法:健脾益肺,溫陽化痰

            選方:六君子湯酌加干姜、細辛、桂枝等

            ⑦肺腎陽虛:多由腎陽虛累及于肺或肺陽虛衰,久病及腎而成,癥見喘促日久,動則喘逆,呼多吸少,氣不得續,痰清稀量多,形瘦神疲,腰膝酸冷,跗腫,畏寒肢冷,遺尿或咳則尿出,舌淡或暗,脈微細或沉弱,甚則浮虛無根等。

            治法:溫補肺腎,化飲定喘

            選方:金匱腎氣丸合甘草干姜湯加減。如見喘脫危象,急加參附湯送服黑錫丹以扶陽固脫,鎮攝腎氣。

            綜合以上幾種證型,對于單純肺陽虛證,若病情持續時間較短則治療相對較易。如果失于治療,或治療不當,或不注意忌宜保養,則容易兼雜他臟陽虛。此時病程漫長,證候錯綜復雜,便難于治療。正因如此,臨床上單純的肺陽虛證比較少見,而肺陽虛兼雜其它臟腑陽虛證則較多,尤以心肺陽虛證為甚。因心肺同居上焦,肺陽與心血間關系非常密切,所以極易累及對方。

            3小結

            無論從生理到病理亦或從理論到實踐,“肺陽”都是客觀存在的。陰陽相依互存,有肺陰必然有肺陽,而且僅言肺氣、肺津、肺陰而不言肺陽,則有失臟腑精氣陰陽理論體系的完整性。前人對此雖有一定的認識和論述,但所涉頗簡,言約不詳。當今各類醫籍文獻雖時有論及,在理論與臨床上也都進行了有益的探索和總結,取得了一定的成果,但在深度與廣度上仍有不足。

            (1)深度上:沒有揭示肺陽的實質,概念過于泛化且不統一。肺陽應有其特定的生理學特點和病理學特點。另外由于對肺陽的本質內涵認識不清,在理論層面上混淆了肺氣與肺陽,因此肺陽的概念有必要明確提出,予以正名。這對于豐富藏象理論,推動中醫理論的創新與發展、指導臨床實踐都有重要意義。

            (2)廣度上:對肺陽的認識深度不夠會直接影響到對其廣度的認識。這集中表現于未能深刻發掘肺陽與其它臟腑之間的生理、病理聯系。

            因此,揭示肺陽的實質,確立較為科學的肺陽及相關概念,概括總結肺陽的生理功能、病理特征以及與其它臟腑間的相互關系,使肺陽相關理論更為系統化、規范化就尤為必要。惟有如此才能更加提高診斷水平和治療效果,更好地為指導臨床實踐服務。


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